Медицинское заключение

Код формы по ОКУД _______

Код учреждения по ОКПО _____

Министерство здравоохранения                                  

Российской Федерации                                                  

Заключение

о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
от "_____" _________________ 20____ г.

1. Выдано ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                           (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование, органа, куда представляется заключение ______________________________

______________________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский) _____________________________________________________________

5. Дата рождения _____________________________________________________________________

6. Адрес места жительства ____________________________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие)  заболеваний, при наличии которых лицо

не может  усыновить  (удочерить)   ребенка,   принять   его   под   опеку(попечительство), взять в приемную или патронатную семью*.

Председатель врачебной комиссии: _____________________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

_______________________    _____________________________   ___________________________

                                     (подпись)                       (дата)

                                                        М.П.

     _____________________________________________

Результаты медицинского освидетельствования действительны в течение 6-и месяцев.

 * Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).

Медицинское освидетельствование включает в себя медицинские осмотры врачами-специалистами, лабораторные и рентгенографические исследования в следующем объеме:

1) осмотр врачом-терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейным врачом)) (далее - врач-терапевт);

2) проведение реакции Вассермана (RW);

3) молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит B (Hepatitis B virus);

4) молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C (Hepatitis C virus);

5) определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;

6) определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;

7) флюорографию легких либо рентгенографическое исследование легких;

8) осмотр врачом-инфекционистом;

9) осмотр врачом-фтизиатром;

10) осмотр врачом-психиатром-наркологом;

11) осмотр врачом-психиатром.

 На освидетельствуемое лицо, явившееся для прохождения медицинского освидетельствования, в регистратуре медицинской организации подбирается (или заполняется) медицинская карта амбулаторного больного <1>, после чего гражданин направляется к врачу-терапевту либо к фельдшеру в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971).